Exudado faringeo: protocolo de rutina

Estudio microbiológico de faringe y nasofaringe

INTRODUCCIÓN

El estudio microbiológico del frotis faríngeo es una prueba muy solicitada, sobre todo entre la población infantil y a la que hay que dar su verdadero valor. En principio el frotis faríngeo servirá sólo para los propósitos expuestos en los apartados siguientes:

Para diagnosticar: angina estreptocócica (Streptococcus beta-hemolítico del grupo A), difteria, muguet, angina de Vincent, infección por Haemophilus.

Para establecer focos de infección en enfermedades como: fiebre reumática (Streptococcus betahemolítico del grupo A), glomerulonefritis hemorrágica aguda (Streptococcus beta-hemolítico del grupo A), escarlatina (Streptococcus beta-hemolítico del grupo A), endocarditis (Streptococcus viridans ), tos ferina (Bordetella ).

Para detectar portadores de: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico del grupo A, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphteriae.

Hay una tendencia general a no investigar el neumococo (Streptococcus pneumoniae ) en garganta, pues está presente en muchas personas que no presentan ninguna sintomatología (30 por 100 de portadores sanos).

OBTENCION DE LA MUESTRA Y METODOLOGIA

Para la toma de muestras de faringe se dispondrá de dos hisopos, preferentemente humedecidos en un caldo, como tripticasa de soja. Se utilizará un depresor lingual y se evitara rozar cualquier parte de la lengua.

Con los hisopos se tocará el fondo de garganta, amigdalas, fosas tonsilares, y cualquier otro lugar donde exista inflamación, exudado o ulceración. Uno de ellos se utilizará para hacer tinciones, y el otro para hacer cultivos.

Algunos gérmenes, como Haemophilus, Bordetella, o Neisseria meningitidis, pueden hallarse en mayor abundancia en nasofaringe. En estos casos, la toma de muestras se realizará con escobillones flexibles de acero o alambre cromado, introduciéndolos por la nariz hasta la faringe posterior, de donde se intentará extraer una pequeña porción de moco. Puede también efectuarse doblando el hisopo e introduciéndolo con cuidado a través de la boca, por detrás de la úvula.

Para el estudio de portadores de Staphylococcus y de Streptococcus, se suelen utilizar frotis de la parte anterior de la nariz, los cuales se siembran en medios selectivos. Así para la investigación de portadores nasales de Staphylococcus aureus, se divide una placa de agar Chapman, o agar manitol sal, por la mitad y, respectivamente en cada una de ellas se siembra la toma efectuada en cada fosa nasal. La toma de muestras se efectuará en el laboratorio. Si no fuera posible, se introducirán los escobillones con la muestra en algún medio de transporte, como el Stuart o el Amies (con o sin carbón) y se enviarán rápidamente. Este procedimiento, que sirve para la mayoría de microorganismos, dificulta en cierta manera la posterior visualización de los frotis teñidos. Es menos correcto el guardar las muestras refrigeradas, sobre todo en el caso de que buscásemos meningococos, ya que se lisan con el frío.

Una forma correcta de hacer la siembra, es frotando un extremo de la placa con el hisopo y después extendiendo el producto con el asa de platino.

Características microbiológicas de los patógenos
más frecuentes. A continuación se exponen algunas características microbiológicas de los microorganismos mencionados.

Bordetella pertussis: Se investiga para el diagnóstico microbiológico de la tos convulsa, coqueluche o tos ferina. Otras especies de Bordetella pueden producir cuadros parecidos, pero son muchos menos frecuentes.

Para la toma de muestras se aconsejan dos técnicas. La primera es la de hacer toser al paciente directamente sobre una placa abierta con medio de Bordet-Gengou. La segunda consiste en introducir un hisopo de alambre por la nariz hasta que toque pared faríngea; depositar la toma sobre un extremo de una placa de Bordet-Gengou, y extenderla con un asa de platino.

La incubación será en aerobiosis a 35-37° C durante cuatro días. Las colonias de Bordetella poseen forma de gotas de mercurio, y la confirmación se hace facilmente con antisueros.

Existen técnicas rápidas de diagnóstico de coqueluche basadas en la utilización de anticuerpos fluorescentes directamente sobre extendidos pernasales.

Corynebacterium diphteriae: Es muy importante saber establecer un diagnóstico, aunque éste sea sólo presuntivo. Para la toma de muestras se procurará coger parte de la pseudomembrana, que se extenderá y coloreará. Si en el examen microscópico se visualizan bacterias de apariencia sospechosa difteromorfa, se avisará al clínico inmediatamente para que tome las medidas oportunas y establezca el tratamiento.

Entre tanto se proseguirá el estudio por siembra en medio de Loeffler, o en placa de agar chocolate telurito.

Las extensiones de las colonias crecidas después de una incubación a 35-37° C mostrarán bacilos difteromorfos unidos por sus extremos, recordando letras del alfabeto chino.

Aparte de la identificación bioquímica, es conveniente investigar si el germen es productor de toxina

Es interesante que el microbiólogo sepa diferenciar de entrada a otros microorganismos que producen lesiones pseudomembranosas parecidas a la difteria, como algunos estreptococos, o a los agentes etiológicos de la angina de Vincent.

Streptococcus sp. : El género Streptococcus está siempre presente en nasofaringe, por eso es de enorme importancia el saber diferenciar las especies que son patógenas de aquellas otras que no lo son.

Es muy orientativa la hemólisis que producen los estreptococos sobre agar sangre de carnero al 5 por 100. Streptococcus beta-hemolíticos, son los más patógenos de todos, sobre todo el perteneciente al grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes ), que es el agente etiológico de la escarlatina, erisipela, fiebre reumática, amigdalas, etc.

Streptococcus alfa hemolíticos: Cabe destacar a los Streptococcus viridans, y Streptococcus pneumoniae. El primero es uno de los microorganismos saprófitos más frecuentes en garganta, y prácticamente nunca se da valor a su aislamiento –hay raras excepciones como su aislamiento en exéresis quirúrgica dental en paciente con valvulopatía aórtica, etc.–; el segundo se encuentra en pequeña proporción en un elevado porcentaje de gargantas normales. En determinadas ocasiones de pacientes pediátricos que no expectoran pueden ser útil su búsqueda en nasofaringe.

Streptococcus gamma-hemolíticos. Generalmente son saprófitos. Entre ellos destacan los pertenecientes al grupo D de Lancefield, que a veces son capaces de producir alfa o beta-hemólisis, y que en alguna ocasión se han descrito como patógenos faríngeos. En este caso también se encuentran en forma predominante.

Haemophilus influenzae: Ocupa el tercer lugar entre los microorganismos productores de faringitis en niños, después de virus y Streptococcus pyogenes. Es un microorganismo bastante lábil que precisa de medios enriquecidos para su crecimiento. Sirve para este fin el agar chocolate.

Se diferencia de otras especies por las distintas necesidades que tienen de los factores V y X de la sangre, técnica que puede efectuarse sobre medio Mueller Hinton, con la ayuda de discos impregnados y observando sus características auxonotróficas.

Es conveniente recordar que el agar sangre humana o de cordero inhiben a Haemophilus.

Borrelia vincentii y Fusobacterium nucleatum••. Angina fusoespiralar de Vincent : Es una infección pseudomembranosa y ulcerativa de la boca, encías o faringe. Está causada por una espiroqueta gramnegativa (Borrelia vincentii ) y un bastoncillo gramnegativo anaerobio, recto o ligeramente curvo, de puntas agudas (Fusobacterium nucleatum ) en asociación con otros gérmenes de la cavidad bucal (saprófitos ).

Es fácil de diagnosticar directamente por coloración de Gram, observándose las formas descritas (espiroquetas de cinco-siete espiras abiertas y fusobacterias en forma de cigarro, acompañadas de numerosas células de pus y de descamación). En infecciones agudas predominan las espiroquetas, y en las crónicas las fusobacterias.

Al ser gérmenes que se encuentran en boca y encías normales, es conveniente relacionar su presencia con, inflamación de la boca.

Candida sp. : A veces las levaduras del género Candida producen infecciones intraorales denominadas «muguet

La toma de muestras se efectuará de las membranas blanquecinas que se presentan adheridas a diversas partes de la mucosa oral.

Las siembras se practicarán sobre agar Sabouraud- cloranfenicol, aunque el agar sangre también permite un perfecto crecimiento. Las distintas especies de Candida se investigarán mediante pruebas morfológicas, zimograma y auxonograma de azúcares.

Neisseria meningitidis : La investigación de portadores nasofaríngeos de meningococos se efectúa tomando la muestra con hisopos doblados que se introducen por debajo de la úvula hasta la pared de la nasofaringe, o a través de la nariz, llegando a la pared posterior. En cualquier caso, cuando el hisopo toque fondo se le dará un ligero movimiento de rotación, con el fin de que capte una cierta porción de mucus, que será el que teñiremos y sembraremos en busca del microorganismo. El medio de cultivo utilizado puede ser el agar chocolate, aunque consigue mejores resultados el agar Thayer Martin.

Se investigarán las colonias pequeñas, grises, algo mucoides y oxidasa positivas. Pruebas bioquímicas para su confirmación, entre las que destacan las de actuación sobre azúcares (glucosa y maltosa).