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lunes, 9 de abril de 2012

Urocultivo:protocolo de rutina




Para saber mas:







Examen microscópico de orina - sedimento urinario - estudio de elementos o estructuras de origen y composición variados que aparecen suspendidos en la orina que proporciona ayuda para el diagnostico y evolución de las enfermedades renales; la muestra debe examinarse antes de transcurridas 3-4 horas desde su recogida (algunas estructuras como células y cilindros se lisan fácilmenteobtención del sedimento: homogeneizar bien la muestra, verter 10 ml en un tubo de centrifuga (fondo cónico), centrifugar a 1500 rpm durante 10 minutos; decantar el sobrenadante (quedando solo 1 ml), re-suspender el sedimento residual, montar un fresco (una gota entre porta y cubreobjetos, evitando la formación de burbujas), observar al microscopio a 40X, intensidad lumínica media y condensador a media altura; también se puede observar a 10X en el perímetro de cubre si hay los cilindros hialinos.




Estructuras organizadas
Hematíes: pueden proceder de cualquier parte del sistema renal; en gran numero indica infección, traumatismos, neoplasias y litiasis renal; presencia
 normal de 1-2/campo o como una contaminación menstrual; pueden confundirse con levaduras y cristal de oxalato cálcico monohidratado; con tinción Gram se diferenciar => los hematíes son teñidos de rojo, levaduras de violeta y cristales incoloros; es importante distinguir entre macro-hematuria (se ve en el sedimento de color rojizo) y micro-hematuria (únicamente se detecta al microscopio), también si el color rojo observado macroscópicamente procede de hematíes o Hb (al centrifugar el sedimento, el color rojizo de Hb permanece).


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 Leucocitos (neutrófilos): pueden proceder de cualquier parte del sistema renal; >50% de ellos se lisan al permanecer mas de 2-3 horas a temperatura ambiente; presencia normal de 1-2/campo (varón) y 1-3/campo (mujer); cifra superior de normal en el sedimento => piuria (>5 leucocitos / campo indica => infección renal en cualquier nivel);


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 Espermatozoides: formados por 2 partes cabeza y cola; frecuente en un sedimento del varón (eyaculaciones recientes, poluciones nocturnas, etc.), y en mujer después de haber mantenido relaciones sexuales.


- Bacterias: la composición de orina es un excelente medio de cultivo para los microorganismos; la mayoría de ocasiones son fruto de una contaminación de la flora saprofita alojada en zonas próximas al meato urinario => anal, perineal, vaginal (sobre todo en mujeres); su presencia en el sedimento, no debe ser tenida en cuenta salvo que vaya acompañada de piuria (aumento de leucocitos).

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 Levaduras: su presencia en la gran mayoría debido por una contaminación, salvo acompañada de una piuria; en personas diabéticas, debido a la glucosuria, parecen facilitar el crecimiento micótico; su identificación es sencilla, por su forma ovoidea, frecuentemente con presencia de células en gemación; su tamaño es ligeramente mayor que los hematíes (pueden confundirse); su aumento en la orina se trata de vaginitis causada por Cándida albicans.

Parásitos: (1)
 Protozoos: normalmente se trata de Trichomonas vaginalis (frecuente en sedimentos de mujeres con vaginitis que puede ser asintomático y mas raro en los de hombres); aspecto piriforme de mayor tamaño que los leucocitos y una gran motilidad (por sus flagelos); su identificación es mas complicada cuando la motilidad esta mermada (al ser de un tamaño semejante al de los leucocitos); la piuria que le acompaña puede hacer pensar (erróneamente) en una infección bacteriana y se descarta esta posibilidad al obtener urocultivos negativos;
(2)
 otros parásitos: su aparición es siempre el resultado de una contaminación de la muestra de orina con materia fecal;


Células epiteliales: el árbol urinario esta revestido por
 3 tipos de epitelio => (1) columnar /tubular /renales /cuboides (cápsula de Bowman, túbulos distal, proximal y colector) (2) transicional o urotelio (pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra) y (3) escamoso (uretra y vejiga); una escasa descamación es normal, pero se puede aumentar por causas => microorganismos, productos químicos, cuerpos extraños, procesos degenerativos, procesos invasivos-destructivos.

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 Células tubulares /renales /cuboideas: son de tamaño 1/3 mayores que los leucocitos; su forma normal es redonda con núcleo grande y céntrico; un sedimento normal 0-1/campo; aumentado en pielonefritis y glomerulonefritis.


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 Células de transición (segunda capa de vejiga): el epitelio transicional es pluriestratificado (3 capas => basal, intermedia y superficial); las células son de tamaño 2-4 veces mayor que leucocitos; su forma es redondeada, piriforme o raqueta con un núcleo pequeño; un sedimento normal 0-2/campo; su aumento exige un estudio citológico mas completo (p.ej. tinción de Papanicolau), por posibilidad de un carcinoma en cualquier punto entre la pelvis renal y la vejiga.


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 Células del epitelio escamoso: son planas y tienen abundante citoplasma con núcleo céntrico y pequeño; a veces sus bordes aparecen doblados, replegados; un sedimento normal 0-1/campo.


Cilindros: se forma en túbulos colectores y dístales; es un resultado de la consolidación de las proteínas en los túbulos de las nefronas; es normal encontrarse algunos (sobre todo hialinos) en el sedimento; se desintegra en la orina a pH alcalino y en presencia de bacterias (con ureasa); la matriz de todos ellos es una muco-proteína (Tamm-Horsfall) segregada en la orina; causantes de su formación => (1) disminución del pH de la orina, (2) aumento de la densidad o concentración de solutos, (3) un grado de estancamiento de la orina (disminución del filtrado glomerular); el lugar de la nefrona en que se forman, determina su tamaño y forma => cilindros estrechos (contorneados) proceden de los túbulos dístales y cilindros anchos se originan en los túbulos colectores.

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 Cilindros hialinos: se pueden encontrar en grandes cantidades en orinas normales (deshidratación y estrés físico) y también en neuropatías; su aparición en el sedimento no tiene significación clínica (1-2/campo); para visualizar su escasa refringencia, hay que evitar un exceso de iluminación; normalmente sus contornos se aprecian con suficiente nitidez y uno de sus extremos es romo (un dedo de guante); existe también cilindros granulo-hialinos, muy semejante a los hialinos, pero con algunas incrustaciones en su estructura (sin significación clínica);


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 Cilindros granulosos: predomina la estructura granular y desaparece el aspecto hialino;2 tipos => cilindros granulosos finos (semejante a los hialinos en tamaño y forma; tienen mayor refringencia debido a la masiva pequeños gránulos de inclusión) y cilindros granulosos gruesos (estructura totalmente diferente a los hialinos; son de mayor tamaño, aspecto rígido y mayor refringencia; sus borden son contrastados y angulados; en orina normal 0-1/campo; el aumento de su presencia indica una neuropatía.


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 Cilindros celulares: la presencia de ellos en la orina nunca es normal; tipos:
Epiteliales - la matriz del cilindro engloba células epiteliales que se han desprendido de la luz tubular;  gran variedad de neuropatías, lesiones del epitelio tubular (debidas a diversos tóxicos industriales, medicamentos y virus) puede causar la formación de este cilindros.
 Hemáticos (eritrocitarios)
 - aparecen en sedimentos con hematuria; es un signo de lesión a nivel del parénquima renal (vasculares o pielonefritis); la cantidad de estos cilindros suele ser escasa y dificulta su localización.
 
Leucocitarios - fácil de reconocer porque los leucocitos presentes en su matriz se conservan estables durante el trayecto por los túbulos; su presencia normalmente acompañada por piuria intensa e indica infección localizada en el parénquima renal(pielonefritis) o lesiones de tipo inflamatorio (glomerulonefritis aguda).
 
Bacterianos - se parecen a los granulosos toscos; generalmente unidos a piuria y muy probablemente se trate de una pielonefritis.


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 Cilindros grasos: cilindros granulosos o celulares con pequeñas inclusiones lipídico (gotitas de grasa); muy refringentes y tonalidad amarillenta donde se localizan dichas inclusiones; indica una neuropatía todavía no manifestada.


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 Cilindros céreos: son muy refringentes, rígidos, de apariencia dura, superficie rugosa y brillante (como la cera de las velas), los extremos angulados y generalmente de gran tamaño; su presencia es un síntoma claro de una alteración renal importante; suelen estar inmersos en una cilindruria (presencia de la mayoría de los diversos tipos de cilindros). 

Estructuras no organizadas
Cristales:  en general son
 productos finales del metabolismo que adoptan formas cristalinas según la condiciones físico-químicas de la orina (la pH sobretodo, densidad, temperatura, etc.) y se excretan a nivel urinario; se diferencian en 3 grupos:
(1)
 Cristales endogénos normales - no corresponden a alteraciones metabólicas ni funcionales, muy frecuente en el sedimento y pueden aparecer en orinas recién emitidas.
(2)
 Cristales endogénos patológicos - reflejan trastornos metabólicos o afectación grave de algún órgano o sistema y muy raras veces aparecen en orina.
(3)
 Cristales exógenos - aparecen en la orina tras la introducción en el organismo (vía enteral o parenteral) diversas sustancias (contrastes radiológicos/ contraste radiopaco vía endovenosa y medicamentos p.ej. sulfonamidas, etc.)



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 Cristales de acido úrico: en orinas ácidas; son birrefringentes; de formas variadas (p.ej. agujas); color entre marrón rojizo, el amarillo e incluso incoloros; indica una situación patológica o concentraciones elevadas de acido úrico; un sedimento normal 0-2/campo.


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 Cristales de oxalato cálcico mono-hidrato y di hidratado: en orinas ácidas y ligeramente neutras; menos frecuente; de forma prismas incoloros -casi nunca aislados-unidos por un punto intermedio (pesas de gimnasia), la mas frecuente es de forma sobre; también los hay de forma redondeados, finamente estriados, incoloros y con una depresión central (radios de bicicleta); un sedimento normal 0-2/campo.


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 Uratos amorfos: en orinas ácidas; se presentan como un precipitado amorfo, coloreado debido a la presencia de pigmentos urinarios de color amarillo-naranja (color ladrillo); no tiene mucha importancia clínica.


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 Cistina: en orinas ácidas; tiene significación clínica por si solos => aparecen comoconsecuencia de cistinuria; aspecto incoloro con forma de placas hexagonales, regulares finas y transparentes; es imprescindible una vez observados en el sedimento, confirmar la concentración de cistina en la orina.


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 Leucina y tirosina: en orinas ácidas; raramente se observan; son productos finales del  metabolismo proteico y suelen aparecer juntos en situaciones clínicas graves> destrucción o necrosis tisular importante, fundamentalmente de tejido hepático (hepatitis, cirrosis, etc.); los cristales de tirosina forman manojos de agujas finas y los de leucina son como gránulos esféricos de estrías radiales y concéntricas, de aspecto oleoso o graso y muy refringentes; ambas son de color amarillo o marrón.


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 Cristales de bilirrubina: en orinas ácidas; de pacientes con bilirrubinemia (bilirrubina alta en sangre); de forma agujas con color marrón-rojizo (flecha verde).


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 Uratos amoniacos: en orinas muy alcalinas; de color amarrillo marrón muy intensa; predomina la forma esférica de distinto tamaño; no tienen mucha importancia clínica, pero pueden estar asociados a infecciones del tracto urinario, por bacterias con ureasa+.


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 Carbonato cálcico: en orinas alcalinas o neutras; no es frecuente y no tiene mucha importancia clínica (procedencia de ingesta vegetales); de forma amorfo o granular, en ocasiones como pequeños lazos y raramente como pequeñas esferas incoloras;


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 Fosfato cálcico (hipurato cálcico): en orina alcalina o neutra; no es frecuente; de forma prismas largos y afilados (agujas), en ocasiones se agrupan formando rosetas o estrellas, también como placas granulares, amorfas e incoloras (similares a ácido úrico); no tiene mucha importancia clínica, pero puede ser ligada a hipertrofia de próstata o algunas infecciones urinarias crónicascálculos urinarios contienen fosfato cálcico.


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 Fosfato triple (amónico-magnesico-cálcico): frecuente en orinas alcalinas o neutras; de forma tapa de ataúd, aunque también puede verse como octaedros (muy variable); no tiene mucha importancia clínica.


-
 Cristales de Creatinina: raramente encontrados en orinas de adultas, pero es frecuente en orinas de niños y niñas antes de la pubertad; es un metabolito de la degradación endógena del tejido muscular (su aumento => distrofias musculares, poliomielitis, etc.); de forma pseudo-hexagonal característica.

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 Fosfato amorfo: en orinas alcalinas; de semejante forma a uratos amorfos, pero de color blanquecino.


Informe del sedimento urinario
1. debe preceder por el
 estudio de "anormales" en orina (tiras reactivas => pH, densidad y características patológicas)
2. deben observarse al microscopio óptico
 (40x) al menos 10 campos.
3. debe proporcionar una visión del valor medio de cada elemento o estructura, obtenido en todos los campos observados.
4. debe ser "escueto" y "conciso" (solo hay que poner lo verdaderamente importante)
5. debe seguirse un orden => hay que informar primero el examen realizado de citológico, segundo el de químico y por ultimo el de microbiológico.

Examen citológico:
-
 celulas hematológicas => se redactan con números y abreviaturas (p.ej. 6-8 L/C = no. leucocitos por campo); se informa si existe piuria y hematuria y si se forma acúmulos.
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 celulas epiteliales => se redactan con adjetivos: escasas (algunas 1-3) - moderada (3-4) -abundante (6-8) - intensa (muy abundante 10-12); las importantes son las renales y las de transición; las celulas escamosas (de las vías bajas), se informan cuando son abundantes.
-
 cilindros: se redactan al igual que las celulas; es importante identificarlos e indicar en el informe el tipo de cilindro.
Examen químico
 (en un sedimento de orina normales, es frecuente no incluirlos en el informe):
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 cristales => se redactan con adjetivos; cuando son muy abundante, se habla de "diátesis ".
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 compuestos amorfos => se redactan con adjetivos
Examen microbiológico:
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 bacterias => se redactan con adjetivos; es necesario especificar el tipo de m.o. y su movilidad
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 levaduras => se informa con adjetivos.

Examen microbiológico de una muestra de orina
 - en condiciones normales carecen totalmente de flora bacteriana; la infección del tracto urinario es frecuente y la mayoría de m.o. patógenos proceden de la flora intestina => Bacilos Gram- (E.Coli, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae); Cocos Gram+ (Streptococcus grupo D y Staphylococcus); Levaduras (Cándida spp.); la toma de muestra debe ser obtenida en condiciones asépticas en un recipiente estéril, evitando en todo momento la contaminación; el paciente debe ser instruido de la forma mas adecuada.

Análisis de microbiológico (urinocultivo)
1. Preparación de un "inoculo"
2. Sembrar en medio
 Cled (la ausencia de electrolitosimpide la invasión por Proteus);McConkey (un medio selectivo y diferencia para m.o. Gram-);  agar Cetrimide (eficaz para la búsqueda de Pseudomonas)
3. Incubar a la temperatura optima de crecimiento de los m.o. buscados (generalmente a 37ºC)
4. Realizar el recuento tras la incubación (presumible-mente han crecido los causantes de la infección) =>
 menos de 10.000 mo/ml de orina es negativo; mas de 100.000 mo/ml hay infección urinaria; entre 10.000 y 100.000 mo/ml el diagnostico es incierto; puede haber infección no detectada por causas => un tratamiento ATB instaurado, una obstrucción a nivel de las vías renales o la muestra recogida por una punción supra-púbica (sin pasar por la uretra, donde esta la infección).
5. Una vez
 determinada la infección, hay que resembrar en medios selectivos, para proceder la identificación (tipación) del germen causal de la misma.

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